Žádost o přijetí

Nechte o své blízké pečovat
profesionály.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ

Základní údaje budoucího klienta

Jméno a Příjmení*

Datum narození*

Zdravotní pojišťovna

Trvalé bydliště klienta

Ulice a číslo popisné*

Obec*

PSČ

Informace ke zdravotnímu stavu

Aktuální umístění klienta

Diagnózy

Aktuální stav

Kontaktní osoba

Jméno a Příjmení

Mobilní číslo

Váš e-mail

Poznámka

Souhlasím, aby byly údaje z této žádosti zpracovány pro účely přijetí klienta do péče, a to až do odvolání, písemnou formou. Společnost může při zpracování mých osobních údajů tyto údaje ukládat, vyhledávat, třídit a poskytovat všem osobám, které je zpracovávají v rámci žádosti přijetí do péče a na jeho přijetí se podílejí. Potvrzuji, že jsem se obeznámil/a se svými právy v souvislosti s přístupem k osobním údajům a jejich ochraně podle §12 a §21 zákona č. 101/2000Sb. ve znění pozdějších předpisů. Zásady nakládání s osobními údaji naleznete zde.

V případě, že splňuji podmínky přijetí do péče, ale v současné době nemůže být z kapacitních důvodů uzavřena smlouva, souhlasím se zařazením do evidence žadatelů o přijetí.